姓  名

性    别

民  族

出生年月

籍  贯

出 生 地

学  历

学位或职称

单位、职务或职业

现 居 住 地

居民身份证号码

有 何 专 长

本 人 经 历（包括学历，从小学始填）

自何年何月

至何年何月

在何地、何部门、任何职

证 明 人

提出入党申请的时间

负

责

培

养

人

姓名

现任职务

党龄

文化

程度

在一起工作

（学习）时间

自何时起

负责培养

党内

行政

积 极 分 子 推 荐 情 况

推 荐 会

召开时间

应参会

党员数

到  会

党员数

到  会

群众数

（参加推荐的党员不得低于应到会党员总数的80%，参加推荐的群众一般不低于到会党员人数的50%。）

到会党员签名：

到会群众签名：

党小组长（支部书记）签名：          

确 定 为 积 极 分 子 的 意 见

（填写有两种情况，第一种：对于在本支部确定的积极分子正常填写就可以；第二种：在原来的学校已经是积极分子了，材料齐全，在这一栏中应标明：该生于xx时在xx地确认为积极分子，经党支部讨论研究，认定其积极分子资格，继续培养。）

确定为积极分子的时间是    年    月   日。

支部书记签名：                                      年    月    日

对积极分子的培养考察意见（半年）

培

养

人

意

见

培 养 人 签 名：                          年    月    日

党

小

组

意

见

党小组长签名：                            年    月    日

党

支

部

意

见

（要结合积极分子本人的实际情况填写：同意继续培养/同意列入近期发展计划/取消积极分子资格，以上三种情况选择其中一种填写。）

支部书记签名：                            年    月    日

对积极分子的培养考察意见（半年）

培

养

人

意

见

培 养 人 签 名：                          年    月    日

党

小

组

意

见

党小组长签名：                            年    月    日

党

支

部

意

见

支部书记签名：                            年    月    日

列为积极分子期间接受培训和吸收参加党内活动的情况

自 何 年

何月何日

至 何 年

何月何日

内      容

主办单位

发 展 对 象 推 荐 情 况

推 荐 会

召开时间

应参会

党员数

到  会

党员数

到  会

群众数

（参加推荐的党员不得低于应到会党员总数的50%，参加推荐的群众一般不低于到会党员人数的50%。）

到会党员签名：

到会群众签名：

支部书记签名：        

培

养

人

意

见

培养人签名：                            年    月    日

党

小

组

意

见

党小组长签名：                            年    月    日

支委会或支部大会讨论可否列入发展对象意见

支部书记签名：                                     年    月    日

党委对发展对象进行短期培训情况

自 何 年

何月何日

至 何 年

何月何日

内      容

主办单位

对发展对象的培养考察意见（半年）

培

养

人

意

见

培养人签名：                              年    月    日

党

小

组

意

见

党小组长签名：                              年    月    日

党

支

部

意

见

支部书记签名：                              年    月    日

对发展对象的综合考察意见

支部书记签名：                                      年    月    日